多地频发的百日咳，跟新冠有关系吗?

最近看了很多百日咳的报道，但实际上能把这事情说清楚的没几个，今天这回答可能会有点长，我希望能通过这个回答给大家一个清晰的认知来搞清楚“百日咳再现”到底是咋回事。

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，为法定报告的乙类传染病。该病病程较长，典型病例可表现为持续2—3个月的咳嗽，咳嗽末伴有"鸡鸣样"回声或呕吐。故称为“百日咳”。

首先说结论1：百日咳再现不是今年的事情，而是过去十多年早就观察到的一个趋势。

先看我国的情况。

我国20世纪50—70年代百日咳发病率均在100/10万以上，在1959年和1963年出现的大流行中有近万名儿童死于百日咳。自上世纪60年代，我国开始接种百日咳、白喉、破伤风疫苗，1978年将百白破疫苗纳入国家计划免疫，百白破疫苗普遍使用后，发病率大幅度下降。

但近些年，我国出现了百日咳再现的情况，多地疾控都报告过百日咳持续流行的数据，比如山东省的数据，从 2009 年到2017年百日咳发病率增加了16.8倍。

聚集性爆发也时有发现，比如 2018 年天津小学校园发生了一起百日咳爆发疫情，共确诊学生病例116例，罹患率高达30.29%，暴发持续88 d，其中发病率最高班级的病例达68.42%。

从中国疾控的数据来观察进 10 年的数据就能发现，百日咳的发病数字是在逐步提升的，这一进程在 18,19 年的时候看到的非常明显，只是因为疫情 NPI 的防控因素，这个上升势头被打断了，当然在强力的 NPI 管控下，绝大多数的传染病的传播都被打断了。

从这边可以看到随着防控解除，百日咳处于一种显著增加的状态。

而从世界范围内来看，以美国数据为例，从随着百日咳的疫苗投入使用，从 1940 年代开始，百日咳的流行程度就大幅降低。比如其发病率从20世纪40年代早期的157/10万下降至1973年的不足1/10万。但后来我们观察到一个现象，每隔3～5年美国仍会出现一次百日咳流行。2004年、2005年、2010年、2012年、2014年美国先后发生多次大规模百日咳疫情，其中2012年华盛顿州百日咳流行期间其发病率高达37.5/10万，与前一年相比，发病率升高了13倍；2014年加州百日咳暴发，报告病例数达9 935例，超出了2010年百日咳暴发期间报告病例数9 000例。

从全球范围来看，近些年非洲、欧盟、加拿大、澳大利亚、新西兰、日本等国家均有百日咳再现报道。

所以在几年前，学界就有一个专门讨论的话题“百日咳再现”。

然后说结论 2：百日咳不是终身免疫。

在今年3月举行的2024疫苗与免疫大会上，中科院院士、中疾控主任沈洪兵表示，百日咳疫苗纳入了国家免疫规划，疫苗能降低重症和死亡风险，但不能产生终身免疫——自然感染亦然。

这就百日咳再现的一个基础根源。

而且目前观测到的一些情况认为，百日咳疫苗免疫效力并不持久。

2010年至2015年加拿大艾伯塔省进行的一项队列研究表明，DTaP疫苗接种后1年疫苗保护效力为90%，1～3年为81%，4～7年为76%，8年或8年以上为37%。

同样来自于加拿大安大略省的基于人群疫苗有效性的病例对照研究提示，在疫苗接种的第1个10年显示出很好的保护效力，此后保护效力快速降低，研究发现疫苗效力的降低与当地高中学生人群的校园百日咳疫情暴发相吻合。

结论3：目前百日咳的感染主体依然是婴儿。

我国百日咳发病率有上升趋势，其中青少年及成人发病率显著增高，但婴幼儿仍是百日咳高发人群。关于这个原因，有一种推测是因为新生儿在出生的时候，母体留给婴儿的抗体滴度不达标，而同时新生儿没有进行疫苗注射，所以处在一种防疫真空期内。

国内一项对新生儿脐带血百日咳毒素PT-IgG抗体水平的流行病学调查结果显示，419例新生儿中293例(69.9%)未检测到血清PT-IgG(<5.0 IU/mL)，剩余126例检测出抗体的新生儿中只有13例抗体水平≥40 IU/mL，达到具有免疫保护水平的抗体浓度要求，也就是说96.9%(406/419例)的新生儿缺乏有效的保护性抗体水平，也间接反映出目前绝大多数育龄妇女的百日咳血清抗体水平亦达不到免疫保护水平，一旦母亲感染，极易传染小婴儿。

当然反过来说，成年人，或者说孕妇体内百日咳血清抗体水平降低的原因也是因为之前大面积推广了百日咳疫苗，导致在成年人感染次数和程度的降低导致的。算是一个神奇的因果吧。

结论 4：百日咳流行病学的变化是一个必须要面对的问题。

就入刚才导论的奇怪的因果关系，疫苗的接种导致百日咳感染下降，百日咳感染下降导致母体抗体不足，母体抗体不足导致了婴儿抗体不足，最终变成婴儿感染百日咳。

而另一个因果就是疫苗接种抗体的持续时间不够久，导致一些青年或者成年人感染百日咳，但症状不显著，成为了隐匿性感染源头。这些感染者通常缺乏痉挛性咳嗽及"鸡鸣样"回声的典型表现，但其传染性仍然很强，成为了家庭性传播的一个重要因素。

结论 5：百日咳再现必须要考虑基因突变的因素。

除了刚才提到的疫苗问题以外， 还有就是不得不考虑的基因突变的问题。这么多年的疫苗和药物的使用，给百日咳的病原体百日咳鲍特菌产生了极大的生存压力，造成了病原体的基因突变。

这个突变产生在两个方向。

第一是耐药性突变。儿童百日咳鲍特菌临床治疗一般首选大环内酯类抗生素，跟支原体感染是一样的。基本就是阿奇霉素、红霉素、罗红霉素等。

1994年美国亚利桑那州首次报道了耐红霉素百日咳杆菌菌株，国内山东、陕西省2013年分别报道了耐红霉素药菌株。对北京地区2013年至2014年百日咳菌株的耐药性监测发现，百日咳鲍特氏菌对红霉素的耐药率高达91.9%。近期的研究发现，目前临床检测的耐药性发现，对红霉素耐药率高达94.44%。耐药菌株的出现也是导致百日咳再现的重要原因。

第二个是逃避疫苗的突变。

近年的研究显示，自20世纪40年代疫苗用于预防百日咳以来，由于疫苗所造成的自然选择压力，促成了百日咳鲍特菌的适应性变化，产生了细菌变异。国外已有报道与现行疫苗不同的菌株基因型，如ptxA1、ptxP3、prn2等。一项国内的对1970年至2014年中国百日咳鲍特菌对红霉素药物敏感性及细菌毒力基因型改变的研究发现，1970年百日咳流行毒株为ptxA2/ptxC1/ptxP1/prn1/fim2-1/fim3-1/tcfA2，与疫苗毒株基因型完全匹配，但自2000年以后百日咳流行毒株为ptxA1/ptxC1/ptxP1/prn1/fim2-1/fim3-1/tcfA2，与疫苗毒株基因型出现不匹配现象。

概括下来就是随着疫苗的大量使用，能被疫苗防住的毒株越来越少，存活下来的很多毒株都是产生各种神奇的突变，未来是否会出现能完全逃逸疫苗防护能力的毒株也未可知。

结论 6：破局方式仍然是疫苗。

所以为了解决这个问题，并不是说要放弃疫苗的使用，前边我们有明显的数据支持，疫苗的使用有效的降低的百日咳的传播和死亡人数。所以用疫苗肯定是对的，就像用抗生素也肯定是对的一样。

那科学的解决方案是，更新疫苗，更新疫苗的使用时间。

比如说针对疫苗的保护期可能只有 5-10 年的问题，那需要增加青年人的疫苗加强针。那针对于婴儿从母体内获得的抗体不足的问题，同样需要考虑给适龄女性增加加强针。

以美国为例，除5剂次的常规接种(2、4、6、18个月龄及4～6岁)外，美国妇产科医师学会与美国助产士学会共同推荐孕27～36周的母亲接种疫苗，以便胎传抗体能够输送到新生儿体内，从而使婴儿早期得到有效保护，并且新生儿出生后所有家庭成员及其看护人员均需要进行加强接种，这使所有与新生儿有接触机会的家庭成员均接种疫苗，对刚出生的新生儿形成了一个保护环，被称为"蚕茧式"保护策略。

另外，考虑到疫苗带给病原体的选择压力的变化，疫苗本身也需要根据全球检测的病原体变化进行更新，比如流感疫苗每年都有变化一样，百日咳的疫苗也需要做调整，不能是几十年不变。魔高一尺，道高一丈才是正解。

结论 7：百日咳再现也需要考虑检测方法的变化。

这也是近代医学检测进步带来的一个客观情况。比如甲状腺癌在前些年快速增长，其原因并不是发病率真正意义上的增加，而是因为检测技术的进步，以前很多难以检测的癌症被发现。

另一个情况类似于疫情后肺结节的发病明显增加，其中一个原因是这几年大家 CT 和胸片拍的多，所以更容易发现之前被忽略的结节。

这种技术进步和频率增加，都可能会造成某一个疾病的发病率增加。百日咳也存在类似的情况，比如内天津市最早建立了相对完善的监测体系，从天津市的监测数据来看，自2010年以后，天津市百日咳疫情有明显回升，2017年天津市百日咳发病率为4.28/10万，明显高于全国报告的平均发病率0.75/10万，较全国平均水平高5.7倍，与天津市2009年发病率(0.16/10万)相比上升了25.8倍。

你能说天津有自己单独的百日咳流行趋势吗？当然不太可能，那只能说明因为完善的监测机制，使得天津的数据更加的趋向于现实情况，而所谓的全国平均数据，很可能是因为检测不善。

所以随着未来检测能力的提升，监控措施的完善，势必百日咳的检出率会更高，这点是肯定的。

综上（终于可以写这两个字了），今年的百日咳高发的问题，并不是今年的特殊情况，而是一个客观规律导致的，百日咳再现是一个必须要面对，也必须要解决的问题。当然这里边更多的是涉及到公卫方面的策略调整，而对于普通人来说，只要做好日常防护，就可以显著的降低百日咳的感染几率，这在过去的几年是有目共睹的效果。

另外在强调一点的是，发现婴儿身体不适需要及时就医，即便不是百日咳也可能是其他问题，延误不得。

本文参考了很多的文献内容就不一一列出了，其中特别重要的部分来自于安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心的汪丙松老师的文献，这里要特别感谢。

汪丙松, 李振, 徐济宝. 百日咳再现及其原因研究进展 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(4) : 311-315. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20191106-01100.